Использование перфторана при проведении теста апноэтической оксигенации. Наш постер на XXIII Всемирном конгрессе Трансплантационного общества в Ванкувере.
2010-08-09
9 комментариев
Борис,
В нашем тесте нет требования, чтобы уровень кислорода крови превышал рО2> 200.
APNEA TEST FOR DETERMINATION OF CLINICAL BRAIN DEATH
It is recommended that the apnea test be performed as follows:
1. Prerequisites:
Core Temperature 36.5°C or 97°F
Systolic blood pressure 90 mm Hg
Corrected diabetes insipidus (Positive fluid balance)
Normal PCO2 (Arterial PCO2 of 35-45 mm Hg)
2. Preoxygenate with 100% O2 for 30 minutes
3. Connect a pulse oximeter and disconnect the ventilator
4. Place a nasal cannula at the level of the carina and deliver 100% O2, 8 L per minute
5. Look closely for respiratory movements (abdominal or chest excursions that produce adequate tidal volumes)
6. Measure PO2, PCO2, and pH after 10 minutes and reconnect the ventilator
7. If respiratory movements are absent and arterial PCO2 is 60 mm Hg (option: 20 mm Hg increase in PCO2 over a baseline normal PCO2), the apnea test result is positive (supports the diagnosis of brain death)
Connect the ventilator if during testing the systolic blood pressure becomes 20 mm Hg over baseline normal PCO2, the apnea test is positive [supports the clinical diagnosis of brain death]
9. If the PCO2 is < 60 mm Hg or PCO2 increase is < 20 mm Hg over baseline normal PCO2, the result is indeterminate and an additional confirmatory test can be considered.
Summary of the American Academy of Neurology Practice for determining Brain Death in Adults
Основное, на что обращается внимание в тесте, это рост рСО2, а не уровень оксигенации.
Бывают доноры с легочной недостаточностью, которые не достигают уровня 200, это является противопоказанием к забору легких, но не является противопоказанием к определению смерти мозга. Этих доноров можно потерять в период проведения пробы из за остановки сердца, поэтому возможно проведение других методов определения смерти мозга. Но мне непонятен отказ у 3 доноров от определения смерти мозга изза низкого уровня кислорода. Поясните, где Вы взяли это правило о необходимости достижения уровня 200 ммНg?
Кстати, мы выполняли забор органов у 2 больных, находящейся на экстракоропоральной мембранной оксигенации, тк они не могли из за проблемы с легкими достичь уровня оксигенации, достаточного для поддержания больного. В данных случаях ЭКМО выполнялось не из за донорства, но с целью поддержания больного. А вот выполнить констатацию смерти мозга у больного, ноходящегося на ЭКМО, это проблема. Мы доложили наш опыт по этому вопросу на конференции НАТКО. Кстати органы после поддержки на ЭКМО работают очень хорошо.
Есть еще этическая сторона вопроса. Вы не можете рассматривать пациента как донора до полной констатации смерти головного мозга или остановки кровообращения и констатации смерти на основании остановки кровообращения, до тех пор, пока это произошло Вы обязаны заниматься лечением больного и не можете применять перфторан для улучшения тканевой оксигенации, если это только не входит в Ваш алгоритм лечения больного. Должна быть достаточно четкая грань, когда это больной и когда это уже донор. Если этого нет, Вас могут обвинить в нарушении этики процесса умирания. Здесь это называют Dead Donor Rule. Можно вводить, скажем, контраст для подтверждения отсутствия мозгового кровотока, это диагностический тест, но нельзя вводить что то для лечения органов, если донор еще не мертв на основании тех или иных критериев…
Author
Нет-нет, мы в этой работе рассматривали введение перфторана именно как препарат для защиты пациента в ходе выполнения ТАО. Для снижения возможного риска теста и лечения потенциально живого больного. Мы здесь не рассматривали пациента как потенциального донора, поэтому работа скорее по нейрофизиологии и реаниматологии, чем по трансплантации. Поэтому мы принципиально не приводим данные по результатам трансплантаций от тех пациентов, кто стали эффективными донорами из группы наблюдения.
А вот рассмотреть вопрос в использовании перфторана в перфузии органов ex-vivo было бы интересно. Возможно, это могло бы улучшило результаты трансплантации.
Author
Сами разработчики перфторана этим занимались, у них есть публикации на эту тему, совместные с Я.Г. Мойсюком. Они же принимали перфторан и в процессе кондиционирования донора, in-vivo
Нашел, где Вы взяли требование о 200 мм Hg. Это требование действительно было включено в руководстве http://www.aan.com/globals/axon/assets/4462.pdf
но как опция, в суммарном требовании этого нет.
3.9.
б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 — 15
минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 — 35 —
45 мм рт.ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт.ст.) — FiO2 = 1,0
(т.е. 100 % кислород), подобранная VE (минутная вентиляция легких),
оптимальный PEEP (ПКЭД — положительное конечное экспираторное
давление);
Борис, дайте пожалуйста ссылки на работы по использованию перфторана в кондиционировании органов, это может быть интересная работа.
Вы должны авторизоваться чтобы опубликовать комментарий.
Борис,
В нашем тесте нет требования, чтобы уровень кислорода крови превышал рО2> 200.
APNEA TEST FOR DETERMINATION OF CLINICAL BRAIN DEATH
It is recommended that the apnea test be performed as follows:
1. Prerequisites:
Core Temperature 36.5°C or 97°F
Systolic blood pressure 90 mm Hg
Corrected diabetes insipidus (Positive fluid balance)
Normal PCO2 (Arterial PCO2 of 35-45 mm Hg)
2. Preoxygenate with 100% O2 for 30 minutes
3. Connect a pulse oximeter and disconnect the ventilator
4. Place a nasal cannula at the level of the carina and deliver 100% O2, 8 L per minute
5. Look closely for respiratory movements (abdominal or chest excursions that produce adequate tidal volumes)
6. Measure PO2, PCO2, and pH after 10 minutes and reconnect the ventilator
7. If respiratory movements are absent and arterial PCO2 is 60 mm Hg (option: 20 mm Hg increase in PCO2 over a baseline normal PCO2), the apnea test result is positive (supports the diagnosis of brain death)
Connect the ventilator if during testing the systolic blood pressure becomes 20 mm Hg over baseline normal PCO2, the apnea test is positive [supports the clinical diagnosis of brain death]
9. If the PCO2 is < 60 mm Hg or PCO2 increase is < 20 mm Hg over baseline normal PCO2, the result is indeterminate and an additional confirmatory test can be considered.
Summary of the American Academy of Neurology Practice for determining Brain Death in Adults
Основное, на что обращается внимание в тесте, это рост рСО2, а не уровень оксигенации.
Бывают доноры с легочной недостаточностью, которые не достигают уровня 200, это является противопоказанием к забору легких, но не является противопоказанием к определению смерти мозга. Этих доноров можно потерять в период проведения пробы из за остановки сердца, поэтому возможно проведение других методов определения смерти мозга. Но мне непонятен отказ у 3 доноров от определения смерти мозга изза низкого уровня кислорода. Поясните, где Вы взяли это правило о необходимости достижения уровня 200 ммНg?
Кстати, мы выполняли забор органов у 2 больных, находящейся на экстракоропоральной мембранной оксигенации, тк они не могли из за проблемы с легкими достичь уровня оксигенации, достаточного для поддержания больного. В данных случаях ЭКМО выполнялось не из за донорства, но с целью поддержания больного. А вот выполнить констатацию смерти мозга у больного, ноходящегося на ЭКМО, это проблема. Мы доложили наш опыт по этому вопросу на конференции НАТКО. Кстати органы после поддержки на ЭКМО работают очень хорошо.
Есть еще этическая сторона вопроса. Вы не можете рассматривать пациента как донора до полной констатации смерти головного мозга или остановки кровообращения и констатации смерти на основании остановки кровообращения, до тех пор, пока это произошло Вы обязаны заниматься лечением больного и не можете применять перфторан для улучшения тканевой оксигенации, если это только не входит в Ваш алгоритм лечения больного. Должна быть достаточно четкая грань, когда это больной и когда это уже донор. Если этого нет, Вас могут обвинить в нарушении этики процесса умирания. Здесь это называют Dead Donor Rule. Можно вводить, скажем, контраст для подтверждения отсутствия мозгового кровотока, это диагностический тест, но нельзя вводить что то для лечения органов, если донор еще не мертв на основании тех или иных критериев…
Нет-нет, мы в этой работе рассматривали введение перфторана именно как препарат для защиты пациента в ходе выполнения ТАО. Для снижения возможного риска теста и лечения потенциально живого больного. Мы здесь не рассматривали пациента как потенциального донора, поэтому работа скорее по нейрофизиологии и реаниматологии, чем по трансплантации. Поэтому мы принципиально не приводим данные по результатам трансплантаций от тех пациентов, кто стали эффективными донорами из группы наблюдения.
А вот рассмотреть вопрос в использовании перфторана в перфузии органов ex-vivo было бы интересно. Возможно, это могло бы улучшило результаты трансплантации.
Сами разработчики перфторана этим занимались, у них есть публикации на эту тему, совместные с Я.Г. Мойсюком. Они же принимали перфторан и в процессе кондиционирования донора, in-vivo
Нашел, где Вы взяли требование о 200 мм Hg. Это требование действительно было включено в руководстве http://www.aan.com/globals/axon/assets/4462.pdf
но как опция, в суммарном требовании этого нет.
В США-то да. А в России в действующем приказе написано вот что:
Борис, дайте пожалуйста ссылки на работы по использованию перфторана в кондиционировании органов, это может быть интересная работа.