Об утверждении Порядка организации обеспечения отдельных категорий жителей Самарской области дорогостоящими лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлиничёской медицинской помощи и предоставления сведений в федеральный регистр больных гемофИЛИЕЙ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ
17 ноября 2008 года № 1482
Об утверждении Порядка организации обеспечения отдельных категорий жителей Самарской области дорогостоящими лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлиничёской медицинской помощи и предоставления сведений в федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
В соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», постановлением
Правительства Самарской области от 08.08.2007 № 126 «Об установлении
расходных обязательств Самарской области в части обеспечения отдельных
категорий жителей Самарской области лекарственными средствами и
изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей
(фельдшеров) бесплатно», а также во исполнение приказа
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 04.04.2008 № 162н «О порядке ведения федерального регистра
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью
Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации
органов и (или) тканей»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемый Порядок
организации обеспечения отдельных категорий жителей Самарской области
дорогостоящими лекарственными средствами при оказании
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи и предоставления сведений в федеральный и областной
регистры больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей (далее — Порядок).
2.
Руководителям лечебно-профилактических учреждений, подведомственных
министерству здравоохранения и социального развития Самарской области,
организовать работу областных специализированных центров по оказанию
медицинской помощи и рациональному назначению лекарственных средств
гражданам, а также работу амбулаторно-поликлинических подразделений,
медицинские работники которых имеют право на выписку бесплатных и
льготных рецептов, в соответствии с Порядком.
3. Рекомендовать
ректору государственного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Самарский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации Котельникову Г.Н., руководителям органов местного
самоуправления, осуществляющим управление в сфере здравоохранения,
организаций здравоохранения независимо от формы собственности и
ведомственной принадлежности, а также фармацевтических организаций,
участвующих в реализации программ льготного лекарственного обеспечения,
руководствоваться в своей работе утвержденным Порядком.
4. Директору Государственного учреждения «Медицинский информационно-аналитический центр» Тяпухиной Т.В. осуществлять подготовку и передачу в Минздравсоцразвития
России
информацию об отпуске лекарственных средств в течение 5 дней со дня
получения информации о проведении медико-экономического контроля
рецептов в соответствии с требованиями и форматами данных
Минздравсоцразвития России.
5. Признать утратившим силу пункт 1 приказа
министерства здравоохранения и социального развития Самарской области
от 21.03.2008 № 161 «Об утверждении Регламента организации обеспечения
граждан дорогостоящими лекарственными средствами при оказании
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и примерном положении о
центре по оказанию амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и
рациональному назначению лекарственных средств» после вступления настоящего приказа в силу.
6.
Контроль исполнения настоящего приказа возложить на руководителя
управления фармацевтической деятельностью министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области Спектора А.В.
7. Опубликовать настоящий приказ в средствах массовой информации.
8. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
Министр
В.П. Куличенко
Порядок
организации обеспечения отдельных категорий жителей Самарской области
дорогостоящими лекарственными средствами при оказании
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и предоставления сведений
в федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также
после трансплантации органов и (или) тканей (далее — Порядок)
1.
Настоящий Порядок разработан с целью упорядочения деятельности
организаций, участвующих в оказании медицинской помощи и лекарственном
обеспечении больных ресурсоемкими заболеваниями жизненно необходимыми
дорогостоящими лекарственными средствами (далее — ЛС), а также для
предоставления в федеральный и областной регистры сведений о больных
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, после трансплантации органов и
(или) тканей (далее — федеральный регистр) и для расчета потребности в
ЛС для гарантированного лекарственного обеспечения больных.
Перечень
дорогостоящих ЛС и ресурсоемких заболеваний, при которых организация
обеспечения ЛС осуществляется в соответствии с настоящим Порядком,
утверждается министерством здравоохранения и социального развития
Самарской области.
2. При подозрении на ресурсоемкое заболевание лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее амбулаторно-поликлиническую медицинскую
помощь (далее — ЛПУ), направляет больного в специализированный центр по
оказанию амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и рациональному
назначению лекарственных средств (далее — Центр) по профилю
ресурсоемкого заболевания, организованный на базе одного из медицинских
учреждений области. Деятельность
Центра регламентируется утвержденным Положением, руководство Центром
осуществляет его руководитель, утвержденный приказом министерства
здравоохранения и социального развития Самарской области.
3. Больной,
диагноз ресурсоемкого заболевания которому был установлен в медицинских
учреждениях за пределами Самарской области и впервые регистрируется в
ЛПУ, по месту прикрепления больного на амбулаторно-поликлиническое
обслуживание, направляется на первичную консультацию и постановку на
учет в Центр.
4. ЛПУ при направлении больного в Центр выдает
направление на включение сведений о больном в федеральный и областной
регистры в двух экземплярах по форме № 01-ФР «Направления на включение
(внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом,
рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или)
тканей» (далее — направление), утвержденной приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 04.04.2008 № 162н «О порядке ведения федерального регистра
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофнзарным нанизмом, болезнью
Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации
органов и (или) тканей» (далее — Приказ) (Приложение 1).
Дополнительно
к направлению ЛПУ оформляет выписку из карты амбулаторного больного, в
котором указываются данные дополнительных инструментальных и
лабораторных методов исследования, необходимые для уточнения диагноза
заболевания (Приложение 2).
5.
Оформленное направление ЛПУ регистрирует в журнале учет выдачи
направлений на включение (внесение изменений) в федеральный регистр
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью
Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации
органов и (или) тканей и выдачи извещений об исключении из него (далее
-журнал) по форме № 03-ФР, утвержденной Приказом (Приложение 3).
6.
При обращении и предъявлении направлений в Центр пациенту проводятся
необходимые исследования для уточнения диагноза, оказывается медицинская
помощь в соответствии с
целью направления и состоянием пациента. Первый экземпляр направления остается в Центре.
7.
В случае установления диагноза заболевания, относящегося к перечню
ресурсоемких, Центром оформляются рекомендации в двух экземплярах,
содержащие развернутый диагноз
заболевания, план лечения и
диспансерного наблюдения (далее — рекомендации) (Приложение 4).
Назначение или отмена препаратов Центром осуществляются в соответствии с
определенными критериями, указанными в Приложении 5.
Первый
экземпляр рекомендаций возвращается в направившее больного ЛПУ, второй
экземпляр рекомендаций вместе со вторым экземпляром направления в
трехдневный срок после оформления в Центре перелается в управление
фармацевтической деятельностью министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области (далее — Управление) для
включения в федеральный регистр больных ресурсоемкими заболеваниями.
Направление регистрируется Центром в журнал ело форме № 03-ФР, утвержденной Приказом (Приложение 3).
8.
При подтверждении диагноза ресурсоемкого заболевания сведения о вновь
выявленном больном, его потребности в дорогостоящих лекарственных
средствах вносятся Центром в
областной регистр больных ресурсоемким
заболеванием в соответствии с формой № 05-ФР, установленной Приказом
(далее — областной регистр) (Приложение 6). Сведения о больном
вносятся
и сохраняются в областном регистре вне зависимости от наличия у
больного потребности в ЛС на момент внесения сведений в областной
регистр. Информация о больном в регистре называется регистровой записью.
9.
ЛПУ организует медицинскую помощь, лекарственное обеспечение больного и
периодическое его направление в Центр в соответствии о рекомендациями
Центра и областным регистром. Полученные рекомендации Центра приобщаются
к карте амбулаторного больного.
При
необходимости отклонения от рекомендаций Центра лечащий врач ЛПУ
самостоятельно принимает решение об изменении схемы лечения, о чем
делается запись в карте амбулаторного больного.
В
случае необходимости и/или в соответствии с программой диспансерного
наблюдения ЛПУ направляет пациента в Центр для коррекции ранее
назначенного лечения.
10. ЛПУ в случае изменения любых сведений,
входящих в регистровую запись, включая изменение источника
финансирования ЛС, исключение больного из регистра или для коррекции
назначений ЛС, оформляет направление (Приложение I) или извещение по
форме № 02-ФР, утвержденное Приказом (Приложение 7), в двух экземплярах’
и направляет его в соответствующий Центр. В графе «Цель направления»
указываются измененные сведения о пациенте, в графе «Обоснование
исключения» указывается причина для исключения больного из федерального и
областного регистров (далее — регистров) или другие причины направления
в Центр. Все направления и извещения регистрируются в журнале.
11.
При получении направления на изменение регистровой записи, исключение
больного из регистров или на коррекцию лечения Центр вносит
соответствующие изменения в областной регистр, оформляет рекомендации в
двух экземплярах, регистрирует направление (извещение) в журнале и
передает один экземпляр направления и рекомендаций в Управление. В
случае коррекции лечения одни экземпляр рекомендаций Центра возвращается
в ЛПУ. Рекомендация Центра на исключение больного из регистров не
оформляется.
12. Областной регистр в электронном виде и на бумажном
носителе за подписью руководителя Центра представляется в Управление в
срок до 10 числа месяца, предшествующего отчетному.
13. Управление в рамках настоящего порядка осуществляет следующие мероприятия:
принимает
направления и извещения из Центров, регистрирует их в журнале и в
течение 5 рабочих дней со дня их получения направляет в установленном
порядке в Минздравсоцразвития России информацию о включении, исключении
или изменении регистровой записи о больном в федеральный регистр;
проверяет
правильность оформления областного регистра, его соответствие
установленному плану лекарственного обеспечения (плану финансирования) и
в срок до 10 числа месяца, предшествующего отчетному, направляет
регистр и заявку на поставку лекарств:
в ЛПУ для выписки рецептов на лекарственные препараты и контроля назначений;
в уполномоченную фармацевтическую организацию для доставки лекарств и контроля их отпуска гражданам, включенным в регистр;
в Самарскую областную клиническую больницу
им. М.И. Калинина (далее — СОКБ) для подготовки товарных накладных для
доставки лекарств и учета их отпуска в аптеках, при этом накладные
направляются из СОКБ в уполномоченную фармацевтическую организацию в
срок до 20 числа месяца, предшествующего отчетному;
организует
проведение медико-экономического контроля, по результатам которого
оформляет заключение, в соответствии с распоряжением министра
здравоохранения и социального развития Самарской области от 29.01.2008 №
27-р «О проведении медико-экономического контроля в системе льготного
лекарственного обеспечения» не позднее 5 -дней после поступления из
уполномоченной фармацевтической организации рецептов на отпущенные
дорогостоящие лекарственные средства;
направляет
заключение в СОКБ для оплаты услуг фармацевтической организации, при
этом, если лекарственные препараты отпущены гражданам, не включенным в
регистр, стоимость необоснованно отпущенного ЛС удерживается из
стоимости услуг уполномоченной фармацевтической организации;
организует
совместно с Государственным учреждением «Медицинский
информационно-аналитический центр» подготовку и передачу в
Мвнздравсоцразвития России информации об отпуске ЛС в течение 5 дней со
дня получения информации о проведении медико-экономического контроля
рецептов в соответствии с требованиями и форматами данных
Мииздравсоцразвития России на передачу информации.
14. Уполномоченная
фармацевтическая организация, заключившая контракт на отпуск
лекарственных средств больным, страдающим ресурсоемкими заболеваниями,
осуществляет:
поставку
ЛС в аптечные организации (далее — аптеки) для отпуска гражданам,
включенным я регистр, в соответствии с регистром и заявкой в срок до 1
числа отчетного месяца;
получение
от аптек лекарственных препаратов, оставшихся невостребованными при
изменении областного регистра больных или потребности в ЛС;
прием от
аптек рецептов на отпущенные дорогостоящие лекарственные средства и
передачу их не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, в
организацию, осуществляющую медико-экономический контроль рецептов, по
форме, установленной министерством здравоохранения и социального
развития Самарской области;
направление
счетов на оплату своей деятельности по отпуску дорогостоящих
лекарственных средств и формированию перечня рецептов в СОКБ.
15.
Аптека отпускает лекарственные средства по рецептам, оформленным в
соответствии с нормативными правовыми актами, гражданам, включенным в
областной регистр. В день от
пуска лекарственного средства аптека
вносит информацию об обслуженном рецепте в информационную систему
льготного лекарственного обеспечения и передает ее в адрес
уполномоченной фармацевтической организации.
В
случае отсутствия в аптеке лекарственных средств для обслуживания
рецепта, выписанного в соответствии с данными областного регистра,
аптека организует его отсроченное обслуживание в установленном порядке.
16.
При необходимости срочного лекарственного обеспечения и/или изменения
областного регистра после установленного для его передачи срока (после
10 числа месяца, предшествующего отчетному) измененная часть областного
регистра передается из Центра в Управление в течение 3 рабочих дней
после получения информации от ЛПУ. Из Управления изменения в областном
регистре передаются другим субъектам лекарственного обеспечения в
соответствии с пунктом 13 настоящего Порядка.
Приложение 1. Министерство здравоохранения социального развития Российской Федерации
Приложение 1
К Порядку
(форма « 01-ФР)
_____________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_____________________________________________________________________
(адрес)
код учреждения здравоохранения по ОКПО ________________________________
Направление № __________
На ____________________________________________________________________
(нужное вписать)
включение,
внесение изменений информации в федеральный регистр больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом,
рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или)
тканей или другого ресуроемкого заболевания
1. Серия и номер страхового полиса ОМС ______________________________________
2. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
3. Дата рождения: число _______ месяц ___________ год _____________
4. Пол М ____________ Ж ____________
5. Адрес места жительства (проживания):
__________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия):
__________________________________________________________________________
7. Код <*> заболевания по МКБ — 10 ____________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
Кем выдан: _________________________________________________________________
Дата выдачи: число ___________ месяц __________ год ___________________________
Серия _________________________ № __________________________________________
9. Гражданин учтен в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную
помощь в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ:
да, нет (указать)
Если «да»: код категории в соответствии с Федеральным законом
10. СНИЛС (если «да» в п. 9)
ЕИН (ели «нет» в п.9.)
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение
лекарственными средствами в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890
12. Цель направления: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач, выдавший направление: __________________ __________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Код врача: ______________________
Телефон: _______________________
Заведующий отделением: __________________ __________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель: __________________ __________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата: число ___________ месяц ________________ год _______________
М.П.
<*> Перечень кодов по МКБ-10 заболеваний, предусмотренных статьей 56.2 Федерального закона от 19 декабря 2006 г. № 238-ФЗ
| Название заболеваний | Название заболеваний по МКБ-10 | Код по МКБ-10 |
| 1. Минелолейкоз | Злокачественные
новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С81 —
С96) (миелолейкоз и другие гемобластозы): хронический миелоидный лейкоз макроглобулинемия Вальденстрема множественная миелома фолликулярная (нодулярная) неходжкинская лимфома мелкоклеточная (диффузная) неходжинская лимфона мелкоклеточная с расщепленными ядрами (диффузная) неходжинская лимфома крупноклетояная (диффузная) неходжинская лимфома иммунобластная (диффузная) неходжинская лимфома другие типы диффузных нехождинских лимфом диффузная неходжинская лимфома неуточненная периферические и кожные Т-клеточные лимфомы другие неуточненные Т-клеточные лимфомы другие и неуточненные типы неходжинской лимфомы хронический лимфоцитарный лейкоз | С92,1 С88,0 С90,0 С82 С83,0 С83,1 С83,3 С83,4 С 83.8 С83,9 С84 С84,5 С85 С91,1 |
| 2. Муковисцитоз | Кистозный фиброз | Е84,0 |
| 3. Гемофилия | Наследственный дефицит фактора VIII Наследственный дефицит фактора IX Болезнь Виллебранда | D66,0 D67,0 D68,0 |
| 4. Рассеянный склероз | Рассеянный склероз | G35,0 |
| 5. Гипофизарный нанизм | Гипопитуитаризм | Е23,0 |
| Болезнь Гоше | Другие нарушения накопления липидов | Е75,5 |
Приложение 2. Выписка из карты амбулаторного больного
Приложение 2
К Порядку
(форма « 01-ФР)
В ________________________________________
(наименование и адрес учреждения,
куда направляется больной)
_____________________________________________,
_______________________________________________
(наименование и адрес специализированного Центра,
куда направляется больной)
_______________________________________________
(наименование направившего учреждения здравоохранения)
_______________________________________________
(адрес)
Выписка из карты амбулаторного больного
Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________
Возраст ___________________ Адрес места жительства ___________________________
___________________________________________________________________________
Клинический диагноз ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Данные обследования _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Проведено лечение ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Результат проведенного лечения _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Цель направления ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____» ____________________ 200 ____ г.
Лечащий врач __________________________________________________________________
Руководитель медицинского учреждения ___________________________________________
МП
Приложение 3. Журнал учета выдачи направлений на включение (внесение изменений) в федеральный регистр больных гемофилий, муковисцитозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и ..
Приложение 3
К Порядку
(форма « 01-ФР)
Журнал
учета выдачи направлений на включение (внесение изменений) в
федеральный регистр больных гемофилий, муковисцитозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также
после трансплантации органов и (или) тканей и выдачи извещений об
исключении из него <*>
____________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального учреждения здравоохранения)
| № п/п | Дата | ФИО больного | Выданный документ (направление или извещение) | № направления (извещения) | Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка) | ФИО врача, выдавшего направление (извещение) | ФИО регистратора, оформившего запись |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| и т.д. |
_______________________
<*>
Журнал прошнуровывается, нумеруется, на титульном листе отмечаются даты
начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителя
учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципальных
учреждений здравоохранения.
Приложение 4. Рекомендации Центра (выписка из протокола заседания Комиссии по рациональному назначению лекарственных средств от ____________________ № _____________)
Приложение 4
К Порядку
(форма « 01-ФР)
Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________
Возраст ___________________ Адрес места жительства ___________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации Центра
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Назначенные лекарственные средства:
| Международное наименование лекарственного средства | |
| Торговое наименование | |
| Лекарственная форма, дозировка, фасовка | |
| Курс лечения |
Информация о пациенте внесена в областной регистр больных, указанным заболеванием.
Да, нет (выделить)
Информация
о включении больного в принятую заявку субъекта Российской Федерации
для централизованной закупки лекарственных средств
Да, нет (выделить)
Дата внесения число __________ месяц _________________ год _______________
Руководитель Центра (Председатель комиссии) _____________________________________________________________________________
Ответственный за ведение регистра (Секретарь комиссии)
_____________________________________________________________________________
Телефон: _____________________________
Приложение 5. Критерии включения в областной регистр больных ресурсоемкими заболеваниями
Приложение 5
К Порядку
(форма « 01-ФР)
—
установленный диагноз заболевания, входящий в перечень ресурсоемких
заболеваний министерства здравоохранения и социального развития
Самарской области;
— наличие права на лекарственное обеспечение по одной из программ льготного лекарственного обеспечения.
Критерии исключения больных в областного регистра больных ресурсоемкими заболеваниями
— отсутствие права на лекарственное обеспечение по одной из программ льготного лекарственного обеспечения;
— отказ от диспансерного наблюдения и / или лечения в соответствии с рекомендациями Центра, оформленный в письменном виде;
— смерть больного;
— отсутствие прикрепления на амбулаторно — поликлиническое обслуживание к одному из медицинских учреждений Самарской области;
— получение длительного стационарного лечения.
Приложение 6. Сведения*, содержащиеся в областном регистре больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, после трансплантации органов и (или) тканей, а также других ресурсоемких …
Приложение 6
К Порядку
(форма « 01-ФР)
Сведения*, содержащиеся в областном регистре больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, после трансплантации органов и (или) тканей, а также других ресурсоемких заболеваний
Регистр больных _________________________________________
(диагноз заболевания)
| № п/п | Наименование сведений | Содержание сведений |
| 1 | Номер регистрационной записи по порядку | |
| 2 | Фамилия | |
| 3 | Имя | |
| 4 | Отчество | |
| 5 | Пол | |
| 6 | Дата рождения | |
| 7 | Серия и номер полиса ОМС | |
| 8 | Код территории и адреса больного по Общероссийскому классификатору административно — территориальных образований | |
| 9 | Адрес места жительства (проживания) | |
| 10 | Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| 11 | Серия документа, удостоверяющего личность | |
| 12 | Номер документа, удостоверяющего личность | |
| 13 | Кем и когда выдан документ, удостоверяющего личность | |
| 14 | Код заболевания | |
| 15 | Код учреждения здравоохранения, направившего сведения о больном для включения (внесения изменений) в Регистр (ОКПО) | |
| 16** | Дата включения (внесения изменений) в Регистр | |
| 17 | Дата поступления извещения о необходимости исключения из Регистра | |
| 18 | Код учреждения здравоохранения, направившего извещение об исключении из Регистра (ОКПО) | |
| 19 | Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе) | |
| 20 | Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации (СНИЛС) | |
| 21 | Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» за счет средств бюджета субъектов Российской Федерации | |
| 22** | Информация о включении больного в принятую заявку субъекта Российской Федерации для централизованной закупки лекарственных средств | |
| 23** | Международное наименование лекарственного средства | |
| 24** | Торговое наименование | |
| 25** | Лекарственная форма, дозировка, фасовка | |
| 26** | Потребность в лекарственном препарате на месяц (указать наименование месяца) | |
| 27** | Дата последней корректировки информации о больном | |
| 28*** | Уникальный номер регистровой записи | |
| 29*** | Код операции |
Руководитель Центра __________________ ________________________
(подпись) (ФИО)
Ответственный
за ведение регистра __________________ ________________________
(подпись) (ФИО)
Дата: «______» _____________ 20 ______ г.
* — сведения заполняются в соответствии с прилагаемой инструкцией
** — заполняется специалистом Центра
*** — заполняются управлением фармацевтической деятельности министерства
Инструкция по заполнению сведений, включенных в областей регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, после трансплантации органов и (или) тканей, а также других ресурсоемких заболеваний (Форма N 05-ФР) и передаваемые в Минздравсоцразвития РФ
1.
Сведения, включенные в областной регистр больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкоэом,
рассеянным склерозом, после трансплантации органов и (или) тканей, а
также других ресурсоемких заболеваний и передаваемые а
Минздравсоцразвития РФ (далее — форма № 05-ФР) заполняются на каждый
случай первичного обращения больных в специализированный Центр.
2. При заполнении формы № 05-ФР:
в строке 1 отмечается номер регистровой записи по порядку, начиная с номера 1;
в
строках: 2 «Фамилия», 3 «Имя», 4 «Отчество» указываются полностью
фамилия, имя, отчество больного в соответствии с документом,
удостоверяющим личность, запись «неизвестно» не производится;
в строке 5 «Пол» отмечается пол («М» или «Ж»);
в
строке 6 «Дата рождения» указываются день, месяц и год рождения, в
соответствии с данными документа, удостоверяющего личность (ДД/ММ/ГПТ);
в строке 7 «Серия и номер полиса ОМС» указываются данные, содержащиеся в полисе обязательного медицинского страхования;
в
строке 8 «Код территории адреса больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований» указывается
код территории, соответствующей адресу больного;
в строке 9 «Адрес места жительства (проживания)» указывается полный почтовый адрес;
в
строке 10 «Наименование документа, удостоверяющего личность»
указывается документ, удостоверяющий личность, полностью на русском
языке;
в строке 11 «Серия документа, удостоверяющего личность» указывается серия документа, удостоверяющего личность;
в строке 12 «Номер документа, удостоверяющего личность» указывается номер документа, удостоверяющего личность;
в
строке 13 «Кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность»
указывается название организации, выдавшей документ, удостоверяющий
личность;
в
строке 14 «Код заболевания» указывается код заболевания, в соответствии
с Международной статистической классификацией болезней и проблем,
связанных со здоровьем (десятый пересмотр) (далее — МКБ-10);
в
строке 15 «Код учреждения здравоохранения, направившего сведения о
больном для включения (внесения изменений) в Регистр» указывается код
учреждения здравоохранения, направившего сведения о больном для
включения (внесения изменений) в Регистр (по ОКПО);
в
строке 16 «Дата включения (внесения изменений) в Регистра указывается
дата, когда Минздравсоцразвития РФ принято решение о включении (внесении
изменений) больного в Регистр (ДД/ММ/ГТГГ);
в
строке 17 «Дата извещения о необходимости исключения из Регистра»
указывается дата, когда Минздравсоцразвитня РФ принято решение об
исключении больного из Регистра (ДД/ММ/ГПТ);
в
строке 18 «Код учреждения здравоохранения, направившего извещение об
исключении из Регистра» указывается код учреждения здравоохранения,
направившего извещение об исключении из Регистра (по ОКПО);
в
строке 19 «Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре
лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в
соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ
«О государственной социальной помощи» за счет средств федерального
бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)»
указывается «да» или «нет» в соответствии со сведениями за текущий год.
При отказе больного от набора социальных услуг в Регистр вносятся
изменения, с соответствующей записью о внесенных изменениях;
в
строке 20 «Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного
фонда Российской Федерации» указывается СНИЛС, если указано «да» в
строке 18;
в
строке 21 «Сведения о том, что больной имеет право на льготное и
бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890
«О государственной поддержке развития медицинской промышленности и
улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения
лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» за счет
средств бюджета субъекта Российской Федерации» указывается «да» или
«нет» в соответствии со сведениями за текущий год. При утрате
вышеуказанного
права вносятся изменения с соответствующей записью о внесенных изменениях;
в
строке 22 «Информация о включении больного в принятую заявку субъекта
Российской Федерации для централизованной закупки лекарственных средств»
указывается, включен ли больной в заявку субъекта Российской Федерации
на централизованную закупку с записью «да» или «нет»;
в
строке 23 указывается международное непатентованное наименование
лекарственного средства в соответствии со справочником лекарственных
средств;
в строке 24 указывается торговое наименование;
в строке 25 — лекарственная форма, дозировка, фасовка;
в
строке 26 указывается потребность в лекарственном препарате в
количестве единиц измерения — упаковок, флаконов, международных единиц и
т.д. Потребность указывается на каждый месяц отчетного года;
в строке 27 указывается дата последней корректировки информации Центром — день, месяц и год корректировки (ДД/ММ/ГГГГ);
После
поступления Форма № 05-ФР заполняется специалистами органов
исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России в
электронном виде и на бумажном носителе;
в
строке 28 «Уникальный номер регистровой записи» указывается уникальный
номер регистровой записи, присвоенный Минздравсоцразвития РФ (13 цифр)
(указывается при внесении изменений);
в
строке 29 «Код операции» «код 1»указывается при первичном обращении
больного в учреждение здравоохранения, «код 2» — при внесении изменений в
регистр, «код 3» — при исключении больного из регистра.
В случае отсутствия информации соответствующие поля не заполняются.
Приложение 7
к Порядку
Форма № 02-ФР
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
_____________________________
(наименование учреждения
здравоохранения)
_____________________________
(адрес)
Извещение № ________
Об исключении из федерального регистра больных гемофилией, муковисцитозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Дата рождения: число _______ месяц ___________ год _____________
3. Адрес места жительства (проживания):
__________________________________________________________________________
4. Код <*> заболевания по МКБ — 10 ____________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
Серия _________________________ № ____________________________________
Кем выдан: _________________________________________________________________
6. Обоснование для исключения: __________________________________________
_______________________________________________________________________
Врач, выдавший извещение:
___________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Код врача: _____________________
Телефон: _______________________
Заведующий отделением: ____________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель учреждения
здравоохранения: ____________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата: число _____________ месяц _____________ год ____________
МП